1.4.-Pérdida de VARIOS dientes. Alternativas de tratamiento

Pacientes que han perdido varios dientes anteriores en el maxilar superior

La gente que ha perdido varios dientes decide intentar sustituirlos muchas veces por motivos únicamente estéticos, sobre todo si se trata de dientes anteriores.

Pero, además, existen razones funcionales para sustituir los dientes perdidos. Al perder varios dientes, se disminuye la capacidad de masticación, especialmente si los dientes ausentes son dientes posteriores (que es donde ocurre la mayor parte de la masticación de los alimentos). Si no se hace nada para reemplazar los dientes ausentes, existe un riesgo de movilización de los dientes de la arcada antagonista y de que los dientes vecinos se desplacen en el espacio edéntulo (donde faltan los dientes), provocando problemas en los dientes vecinos que aumentan las posibilidades de que estos también se pierdan.

	Paciente que ha perdido varios dientes posteriores en la mandíbula
	Pérdida del espacio para sustituir los dientes perdidos por extrusión (movimiento hacia abajo) de los dientes superiores que buscan el contacto con los dientes antagonistas perdidos

 

El hueso donde estaban alojados los dientes perdidos comienza a atrofiarse inmediatamente después de la pérdida de los dientes.

Después de la pérdida del diente se produce una pérdida progresiva del hueso donde estaba alojada a su raíz

Afortunadamente, existen diversas opciones disponibles para tratar la falta de varios dientes. Estas opciones incluyen la prótesis parcial fija soportada en implantes, la prótesis parcial fija soportada en dientes vecinos (“puente”), y la prótesis parcial removible (prótesis móviles sujetadas con “ganchos” a dientes vecinos). Mientras que unas opciones son menos caras y más tradicionales, otras opciones nuevas pueden ofrecer mejores resultados a largo plazo. A continuación se describen las ventajas e inconvenientes de cada opción de tratamiento para ayudarle a decidir cuál es el más apropiado para usted.

A.- Opción 1. Prótesis parcial fija soportada por implantes.

En esta opción de tratamiento, la prótesis parcial se mantiene en su sitio anclada a unos implantes que son colocados en el hueso del paciente, y que actúan como raíces artificiales.

Prótesis parcial fija de 4 dientes sobre 3 implantes colocados en el maxilar superior (además se colocó otro implante para un premolar)

Prótesis parcial fija de 3 dientes sobre 2 implantes colocados en el maxilar superior

Prótesis parcial fija de 4 dientes sobre 4 implantes colocados en el lado izquierdo de la mandíbula (en el lado derecho hay un implante unitario)

a. Ventajas:

La ventaja principal de este procedimiento es que no hay que tallar (“desgastar”) los dientes vecinos al “hueco”, por lo que se evitan los riesgos de caries, de daño pulpar o de irritación de la encía en los dientes adyacentes, asociados a las prótesis parciales fijas convencionales sobre dientes (“puentes”).

Existe una preservación o estabilización del hueso alrededor de los implantes, después de que estos han sido colocados en los lugares que antes ocupaban las raíces de los dientes perdidos.

La prótesis puede ser diseñada para que pueda ser extraída por el dentista para su reparación o actualización si es necesario (prótesis atornilladas sobre los implantes).

b. Desventajas:

Ocasionalmente puede aflojarse el tornillo que retiene la prótesis, descementarse la corona, aparecer fracturas en la misma o fracaso de alguno de los implantes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los estudios clínicos demuestran que el 90% de los implantes (sistema Branemark) colocados hace 20 años para la rehabilitación de pacientes que habían perdido todos sus dientes están todavía funcionando actualmente. Los implantes utilizados en pacientes con varios dientes ausentes tienen un grado de éxito similar.

La prótesis no sustituye al hueso y a los tejidos blandos atrofiados, por lo que puede ser necesario realizar un injerto de hueso o de tejido blando, durante la colocación de los implantes. Esta opción requiere uno o dos procedimientos quirúrgicos, y un tiempo de tratamiento más largo que las prótesis convencionales sobre dientes (puentes”).

c. ¿Cómo se realiza el tratamiento de implantes?

En la consulta inicial se realizan fotografías y radiografías de la boca del paciente. En ocasiones se solicita un estudio especial (escáner o TAC), que se realiza en un centro radiológico fuera de la consulta. Este estudio permite ver de forma precisa (incluso en 3 dimensiones) la cantidad y calidad de hueso que tiene el paciente, y ayuda mucho en la planificación del tratamiento. Puede ser necesario fabricar una prótesis provisional especial (férula) que el paciente lleve puesto durante la exploración radiológica, para que en el escáner salgan también la posición que el dentista desea para los dientes artificiales. El cirujano y el dentista, trabajando en equipo, determinan el número de implantes, la posición de los mismos y el diseño de la prótesis final.

Los implantes son colocados en la primera cirugía. Antes de poder volver a colocarse la prótesis provisional, el dentista debe realizar un ajuste de la misma para que no sobrecargue los implantes durante el tiempo de espera hasta que los implantes se integren (se “suelden” al hueso).

El hueso debe cicatrizar alrededor de los implantes durante un período aproximado de 3 meses, y entonces, si los implantes se encuentran tapados bajo la encía, se realiza la segunda cirugía, para comprobar que los implantes se encuentren integrados (“soldados” al hueso). El cirujano expone los implantes en la segunda cirugía e inserta el segundo componente que emerge a través de la encía (llamado pilar de cicatrización), y comprueba que los implantes estén inmóviles y sin pérdida de hueso. Si su cirujano ha escogido una sola fase quirúrgica, habrá colocado los pilares de cicatrización durante la primera operación, y no será necesaria esta segunda intervención, y tan solo comprobará que los implantes se encuentren integrados (“soldados” al hueso), sin movilidad ni molestias. Tras un nuevo periodo de espera de 7-10 días, en el que el paciente no debe llevar la prótesis para que cicatrice la encía, el paciente visita su dentista para que vuelva a justar la prótesis provisional.

Posteriormente el dentista restaurador empieza la fabricación de la prótesis fija. Estos procedimientos incluyen la impresión preliminar, la impresión final, el encerado, las pruebas de metal, las pruebas de cerámica, y la inserción de la prótesis. Una vez que se han realizado todos los ajustes que satisfagan tanto al dentista como al paciente, el paciente inicia las visitas de mantenimiento regular y de reevaluación. La duración del tratamiento con implantes es más larga que el de las otras opciones que se presentarán a continuación (puentes sobre dientes y prótesis removibles). Sin embargo, muchos pacientes que llevan actualmente prótesis parciales fijas sobre implantes nos dicen que están muy cómodos con ellas y que los dientes reemplazados se sienten y funcionan como sus propios dientes naturales.

Prótesis parciales fijas sobre implantes colocados en el maxilar y la mandíbula

d. ¿Qué es un injerto de hueso?

Los implantes dentales de titanio han revolucionado la rehabilitación de los pacientes con pérdidas dentarias. Pero, para poder colocar los implantes, es necesario que exista una cantidad y calidad ósea suficiente.

Los pacientes que no cuentan con las condiciones óseas mínimas, también pueden ser rehabilitados combinando la reconstrucción ósea con injertos, y el reemplazo de los dientes perdidos mediante implantes. Los injertos óseos obtenidos del paciente son el material de elección para la reconstrucción del hueso perdido. La mayor parte de las veces, se puede realizar la reconstrucción tomando, con anestesia local, una pequeña cantidad de hueso de otra parte de la boca, y colocándola después en la zona donde se necesita para el implante.

La pérdida ósea varía de unos pacientes a otros, y de unas zonas de la boca a otras. En algunos pacientes, hay una pérdida severa de hueso y de tejidos blandos de la encía, que comprometen el resultado final del tratamiento. En estos pacientes, debe realizarse una técnica de aumento del tejido previamente o simultáneamente a la colocación del implante. El área donde se colocará el implante se aumenta con un injerto de hueso y/o un injerto de tejido blando (injerto conectivo). Esto es necesario para intentar conseguir un resultado estético mejor o dar una mejor posibilidad de éxito al implante.

La pérdida de hueso puede ser en anchura (grosor), altura o altura y anchura. La pérdida ósea en altura es muy difícil de reconstruir

En ocasiones la atrofia del hueso impide la colocación de implantes si no se realiza una reconstrucción previa con un injerto de hueso

En este paciente, la atrofia ósea en anchura impide la colocación del implante. Es necesario un aumento de los tejidos mediante injertos

El injerto de hueso permitirá colocar el implante, y el injerto de tejido blando (conectivo), mejorar el resultado estético final

Los injertos no son necesarios para todos los implantes, pero es muy frecuente necesitarlos en el maxilar superior (dientes superiores).

Si tienen éxito, las técnicas de aumento puede hacer posible la colocación de implantes en pacientes que no serían considerados inicialmente candidatos, por falta de hueso suficiente. Las tasas de éxito de los implantes colocados en hueso reconstruido con injertos óseos superan el 90%.

Injerto de hueso en el suelo del seno maxilar (técnica de elevación de seno o sinus-lift) para poder colocar implantes en la región posterior del maxilar superior en un paciente con atrofia de hueso importante en esa región En ocasiones es posible evitar un injerto en el suelo del seno maxilar, utilizando implantes “inclinados” (implantes pterigoideos), que permiten anclarse en zonas de hueso más alejadas, no atrofiadas Los injertos corticales suelen obtenerse de la región del mentón o de la zona posterior de la mandíbula, de la región del cordal (“muela del juicio”)
Los injertos corticales se suelen utilizar para aumentar la “anchura” de hueso. Se inmovilizan utilizando tornillos de titanio que se retiran 3 o 4 meses después, cuando se colocan los implantes

La causa más frecuente de complicaciones con los injertos óseos suele ser consecuencia de la apertura de la mucosa, con exposición precoz del injerto al medio intraoral, contaminación bacteriana y pérdida del injerto. Los pacientes con hábito tabáquico y mala higiene oral tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones.

En el maxilar superior es muy frecuente tener que engrosar la encía en la región donde se va ha colocado el implante mediante un injerto de tejido blando (injerto de tejido conectivo), que se toma con anestesia local del paladar o de la región del cordal maxilar (“muela del juicio”). La utilización de injertos conectivos permite conseguir un mejor resultado estético de la prótesis, y ayuda a mantener el resultado estable con el paso de los años, disminuyendo las posibilidades de que se produzcan retracciones en la encía.   

Camuflaje de un defecto óseo mediante un injerto de tejido blando (tejido conectivo, desepitelizado), tomado del paladar

e. La importancia del mantenimiento de la higiene

Es importante destacar que sea cual sea el tratamiento seleccionado el éxito depende de un programa regular de mantenimiento de higiene oral con el dentista. Todos los dientes necesitan cuidado sean naturales o protésicos.

Si usted tiene alguna pregunta en relación con sus opciones de tratamiento por favor póngase en contacto con su cirujano o con su dentista.

B.- Opción 2. Prótesis parcial fija sobre dientes

Es una prótesis hecha de metal o de metal y porcelana. Los dientes vecinos son preparados (tallados) en cada lado del espacio edéntulo y la prótesis se cementa (se “pega”) sobre los dientes pilares. Esta restauración es fija, no extraíble por el paciente.

Incisivos ausentes sustituido por un puente de ocho dientes, para el que ha sido necesario desgastar (“tallar”), 4 dientes vecinos.

a. Ventajas:

La prótesis parcial fija reemplaza los dientes ausentes y previene el movimiento de dientes vecinos. Esta opción es estéticamente aceptable y funciona correctamente, siempre que los dientes sobre los que se apoya (pilares) sean suficientes y estén en buen estado.

Las ventajas de este método de tratamiento son su mayor rapidez (no hay que esperar al tiempo de curación del hueso, como con los implantes) y que el precio es menor que en las prótesis sobre implantes.

b. Desventajas:

Una prótesis parcial fija no puede utilizarse en dientes que no tienen suficiente soporte óseo o suficiente estructura dentaria para sostener la longitud de la prótesis parcial en su sitio.

Hay un riesgo de caries en los “pilares” del puente y un posible daño al nervio de los dientes durante el tallado (“desgaste”), que necesite ser tratado mediante endodoncia (“desvitalización” del diente), con los problemas propios de este tratamiento.

Existe un riesgo de afectar a los tejidos gingivales (encía) y al hueso que rodea los dientes, que puede conducir a problemas periodontales. Algunas prótesis parciales pueden descementarse (“soltarse”) y ocasionalmente romperse.

La higiene diaria es difícil en algunas prótesis parciales. También existe un riesgo estético puesto que el objetivo de esta prótesis es parecerse a los dientes remanentes, lo cual a menudo es difícil de conseguir.

C. Opción 3. Prótesis parcial removible

Es una prótesis removible fabricada de metal, acrílico y dientes de resina.

Dos ejemplos de prótesis removibles, de metal y de resina

a. Ventajas:

El tiempo total de tratamiento para esta opción es relativamente corto y el coste puede ser relativamente bajo.

Una prótesis parcial removible sirve para reemplazar los dientes ausentes y el hueso y la encía atrofiada. Sirve para estabilizar la oclusión y prevenir la inclinación no deseada de los dientes vecinos en el espacio edéntulo. Si es necesario pueden ser añadidos dientes adicionales a la prótesis en el futuro.

b. Desventajas:

Muchos pacientes le encuentran muchas desventajas, entre ellas, que es removible (no es fija), por lo que resulta incómoda y molesta para muchos pacientes a largo plazo. Puede afectar a los dientes donde se apoya, produciendo un aumento del riesgo de caries en los mismos y de problemas gingivales (de encía) y periodontales.

A menudo es muy voluminosa. A veces los pacientes se quejan de que produce dificultades en el habla y que a veces altera el gusto por la cobertura del paladar en las prótesis superiores.

Finalmente, existe en algunos casos un problema estético puesto que puede observarse el metal o los ganchos cuando el paciente sonríe. Los “ganchos” de metal pueden sobrecargar los dientes en los que se apoyan, aumentando su movilidad si están afectados por la enfermedad periodontal (“piorrea”).

Es importante destacar que, sea cual sea el tratamiento seleccionado, el éxito a largo plazo depende de un programa controlado de mantenimiento de higiene oral con su dentista. Todos los dientes necesitan cuidados, sean naturales o protésicos y es necesaria una adecuada higiene diaria para mantener una salud dental óptima. Si usted tiene más preguntas, por favor póngase en contacto con su cirujano o con su dentista.